深圳市城輝園林有限公司“5﹒23”高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2019年5月23日15時(shí)許，位于**市云周街道普****公司庫房內(nèi)發(fā)生高處墜落事故，造成一人死亡，一人受傷。5月23日，****管理局接到報(bào)案后，******局、****紀(jì)委（監(jiān)委）等單位組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查。經(jīng)過調(diào)查、取證、分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故單位概況及事故經(jīng)過和救援情況

（一）工程及事故單位概況

1．工程概況

事故發(fā)生地系******公司所有。******公司把物流園Ｂ區(qū)Ａ3庫（面積：2983平方米）出租給**銀雁****公司使用，租期：2017年9月1日至2019年8月31日。**銀雁****公司因拓展業(yè)務(wù)需要，把裝修工程承包給****施工，工期45天，合同總價(jià)446900元。2019年4月18日，雙方簽訂建筑裝飾工程施工合同和庫房裝修安全施工責(zé)任書。

2．事故單位概況

****位于**市定****花園一單元25Ａ，成立于2003年8月18日。經(jīng)****公司，法人代表陳某某，營業(yè)期限2002年7月2日至2032年7月1日，注冊資本：壹仟萬元人民幣。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914********2776390；經(jīng)營范圍：建筑施工；資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級，市政公用工程施工總承包叁級，有限期至2021年6月2日；安全生產(chǎn)施可證，編號（粵）****，有效期為2017年1月20日至2020年1月20日。

（二）事故經(jīng)過和救援情況

2019年5月23日15時(shí)許，****對承建的**銀雁**庫房墻體改造施工工程進(jìn)行施工（位于**市飛云街道普洛斯物流園Ｂ區(qū)Ａ3庫）。該公司施工人員羅某某、楊某某按施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王某某工作安排要求，使用庫房里的液壓電動(dòng)升降平臺(tái)機(jī)升到8米高的位置，進(jìn)行防塵布掛裝作業(yè)。羅某某、楊某某所使用的液壓電動(dòng)升降平臺(tái)底部四只支腳未打開、支撐桿未放下，僅有三個(gè)輪子著地。在掛裝過程中升降平臺(tái)突然側(cè)翻，楊某某見狀隨手拉住已掛在鐵絲網(wǎng)上的防塵布后從高處跌落，而羅某某隨升降平臺(tái)一起跌落在地，且在跌落地面時(shí)被升降平臺(tái)壓住。在場工人見狀后來到事發(fā)地，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王某某也到場查看，并撥打“120”求救。120醫(yī)生到場后發(fā)現(xiàn)羅某某已死亡，傷者****人民醫(yī)院瑞祥分院搶救，已脫離生命危險(xiǎn)，其傷勢為左腳骨折、腰椎骨折等。

二、事故單位安全狀況及監(jiān)管情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查和訪問，該公司施工現(xiàn)場管理混亂，沒有建立安全制度，施工現(xiàn)場只有一名施工現(xiàn)場管理員，其他都為工人；招用的施工人員素質(zhì)低，無相關(guān)安全操作資質(zhì)，操作時(shí)沒有戴安全帽，沒有使用安全繩；沒有設(shè)置安全員；未對施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

三、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

該事故造成1人死亡，1人受傷。死者羅某某，男，47歲，身份證號碼為330***************，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約96萬元。傷者楊某某，男，60歲，身份證號碼為330***************，仍在治療中。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員羅某某、楊某某作業(yè)時(shí)違反了液壓升降平臺(tái)操作規(guī)程：“平臺(tái)使用時(shí)必須打開液壓電動(dòng)升降平臺(tái)四個(gè)支撐點(diǎn)，并調(diào)整到位后方可使用升降平臺(tái)進(jìn)行作業(yè)”的規(guī)定，未打開液壓電動(dòng)升降平臺(tái)四個(gè)支撐點(diǎn)進(jìn)行平臺(tái)作業(yè)；同時(shí)違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 80-2016）2.1.1“墜落高度基本面2m或者2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為高處作業(yè)；3.0.3高處作業(yè)施工前，應(yīng)對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)教育及交底，并應(yīng)配備相應(yīng)防護(hù)用品；3.0.5 高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并應(yīng)經(jīng)專人檢查。”的規(guī)定，在高處作業(yè)時(shí)未使用安全帶等安全防護(hù)用品，最終導(dǎo)致升降平側(cè)翻倒地，造成一死一傷。

（二）間接原因

1．****安全管理混亂，管理人員未到崗履職，致使施工組織不嚴(yán)密；未按規(guī)定開展安全教育和培訓(xùn)工作；高處作業(yè)未進(jìn)行技術(shù)交底。

2．施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人馮某某，無工程項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)，且做為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未到崗履職；未建立相關(guān)安全制度，將工程具體施工全權(quán)交給個(gè)體施工人員王某某。

3．現(xiàn)場施工管理員王某某違規(guī)安排無高處作業(yè)資質(zhì)人員進(jìn)行高處作業(yè)，且未對工人進(jìn)行安全培訓(xùn)和技術(shù)交底。

由以上分析，認(rèn)定該事故為一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見

（一）****對工人在高處作業(yè)，未進(jìn)行高處作業(yè)技術(shù)交底，未檢查高處作業(yè)設(shè)備的安全情況，未設(shè)置安全管理人員檢查作業(yè)人員的安全防護(hù)使用情況和在作業(yè)過程中的監(jiān)護(hù)；安全管理混亂；未按規(guī)定開展安全教育和培訓(xùn)工作。其行為違反了《中華人民**國安全生產(chǎn)法》和《建筑工程安全管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，對事故負(fù)有責(zé)任，****管理局對其進(jìn)行行政處罰。

（二）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人馮某某，履職不到位，將工程施工交給無相關(guān)資質(zhì)的王某某實(shí)施，未建立相關(guān)安全制度，未設(shè)置安全管理員，對事故負(fù)有責(zé)任，****機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）現(xiàn)場管理人員王某某，違規(guī)指揮無資質(zhì)人員進(jìn)行高處作業(yè)，未開展安全培訓(xùn)和技術(shù)交底，對事故負(fù)有責(zé)任，****機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

六、防范整改措施

（一）****深刻吸取事故教訓(xùn)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》、《中華人民**國建筑法》，嚴(yán)格遵守有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，提**全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

（二）******公司組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民**國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)加強(qiáng)安全管理，當(dāng)出租廠房時(shí)，應(yīng)承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并對承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。

（三****管理局應(yīng)按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，加強(qiáng)對**市普洛斯物流園的監(jiān)管，督促該企業(yè)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，開展企業(yè)事故隱患自查自糾工作，及時(shí)消除各類隱患，防類似安全事故的再次發(fā)生。

****辦事處要加強(qiáng)屬地管理，對轄區(qū)內(nèi)的相關(guān)企業(yè)加強(qiáng)管理，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除各類隱患，防類似事故發(fā)生。

****“5﹒23”高處墜落事故調(diào)查組

2019年6月13日