特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收

建設(shè)單位

××****

聯(lián)系人

張××

聯(lián)系電話

191808×××

工程地址

XXX市XX路XX號(hào)

類別

** □擴(kuò)建

□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）

工程投資額（萬(wàn)元）

X100X

總建筑面積（m2）

XX

單位類別

單位名稱

資質(zhì)等級(jí)

法定代表人（身份證號(hào)）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）

聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）

建設(shè)單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

****011201××××

191808×××

設(shè)計(jì)單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

****011201××××

191808×××

施工單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

****011201××××

191808×××

監(jiān)理單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

****011201××××

191808×××

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

****011201××××

191808×××

《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書》文號(hào)（審查意見(jiàn)為合格的）

XX1號(hào)

審查合格日期

202×年0×月1×日

建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)（依法需辦理的）

XX3號(hào)

制證日期

202×年0×月1×日

建筑名稱

結(jié)構(gòu)類型

使用性質(zhì)

耐火等級(jí)

層 數(shù)

高度

（m）

長(zhǎng)度

（m）

占地面積（m2）

建筑面積（m2）

地上

地下

地上

地下

××××樓

×結(jié)構(gòu)

×商業(yè)

×級(jí)

×層

×層

××

××

××

×101

×102

□裝飾裝修

裝修部位

□頂棚 □墻面 □地面 □隔斷 □固定家具 □裝飾織物 □其他

裝修面積（m2）

×115×

裝修所在層數(shù)

××層

□改變用途

使用性質(zhì)

×××商業(yè)

原有用途

×××辦公

□建筑保溫

材料類別

□A □B1 □B2

保溫所在層數(shù)

×××層

保溫部位

×××墻

保溫材料

×××材料

施工過(guò)程中消防設(shè)施檢測(cè)情況（如有）

×××××××消防設(shè)施檢測(cè)××××

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：張××202×年0×月1×日

建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見(jiàn)

一、基本情況

×××××××項(xiàng)目基本情況×××××××

建設(shè)單位（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：張××202×年0×月1×日

二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況

×××××××設(shè)計(jì)情況××××××××××××××

設(shè)計(jì)單位（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：張××202×年0×月1×日

三、工程監(jiān)理情況

×××××××監(jiān)管×××××××××××××××××××××

監(jiān)理單位（印章）：

項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：張××202×年0×月1×日

四、工程施工情況

×××××××施工××××××××××××××

消防施工專業(yè)分包單位（印章）： 施工總承包單位（印章）：

項(xiàng)目經(jīng)理簽名：張××202×年0×月1×日項(xiàng)目經(jīng)理簽名：張××202×年0×月1×日

五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況

××××××××××××××消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能××××××××××××××

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：張××202×年0×月1×日

備注：××××××××××××××××有特殊情況，可在此處說(shuō)明。

工

程

概

況

工程名稱

XXXX項(xiàng)目

工程地址

**市XXX

建筑面積

XX萬(wàn)㎡

結(jié)構(gòu)類型

鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)

層 數(shù)

18層

總高

10m

電 梯

2部

自動(dòng)扶梯

0個(gè)

市政基礎(chǔ)設(shè)施工程

XX工程

開工日期

20X年0X月1X日

竣工驗(yàn)收日期

20X年0X月1X日

建設(shè)單位

（代建單位）

XXX建筑工程有限****

監(jiān)理單位

XXX****

勘察單位

XXX****

基礎(chǔ)檢測(cè)單位

XXX****

設(shè)計(jì)單位

XXX****

圖紙審查機(jī)構(gòu)

XXX****

施工單位

（工程總承包單位）

X****

質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)

XXX機(jī)構(gòu)

驗(yàn)

收

組

組

成

情

況

單 位

姓 名

職稱（職務(wù)）

備 注

建設(shè)單位

（代建單位）

張XX

XX部長(zhǎng)

監(jiān)理單位

張XX

XX部長(zhǎng)

施工單位

（工程總承包單位）

張XX

XX部長(zhǎng)

驗(yàn)

收

組

組

成

情

況

設(shè)計(jì)單位

張XX

XX建筑師

勘察單位

張XX

XX部長(zhǎng)

相關(guān)單位

張XX

XX部長(zhǎng)

竣

工

驗(yàn)

收

內(nèi)

容

XX竣工驗(yàn)收XX

形式和驗(yàn)收程序

竣工驗(yàn)收組織

XX竣工驗(yàn)收XX

竣

工

驗(yàn)

收

條

件

及

檢

查

情

況

XXXXXX完成XXXXXXXX

XXXXXX檢查XXXXXXXX

XXXXXX檢查XXXXXXXX

XXXXXX專項(xiàng)驗(yàn)收XXXXXXXX

XXXXXX檢測(cè)XXXXXXXX

XXXXXX整改XXXXXXXX

XXXXXX簽署XXXXXXXX

工

程

驗(yàn)

收

結(jié)

論

量 評(píng) 定 情 況

分 部 工 程 質(zhì)

分 部 工 程 名 稱

質(zhì) 量 評(píng) 定 結(jié) 果

地基與基礎(chǔ)工程

合XX

主體結(jié)構(gòu)工程

合XX

建筑裝飾裝修工程

合XX

建筑屋面工程

合XX

建筑給、排水及采暖工程

合XX

建筑電氣工程

合XX

通風(fēng)與空調(diào)工程

合XX

電梯安裝工程

合XX

智能建筑工程

合XX

綜 合 評(píng) 價(jià)

觀 感 質(zhì) 量

合XX

料 核 查 情 況

質(zhì) 量 控 制 資

共檢查 X1項(xiàng)

其中符合要求 X1項(xiàng)

經(jīng)核定符合要求 X1項(xiàng)

檢查結(jié)果： 合XX

工

程

驗(yàn)

收

結(jié)

論

單位工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論：

合XX

20X年0X月1X日

×××××××項(xiàng)目基本情況×××××××

建設(shè)單位（代建單位）（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：張××202×年0×月1×日

×××××××勘察情況××××××××××××××

勘察單位 （公章）

勘察負(fù)責(zé)人：張××202×年0×月1×日

×××××××設(shè)計(jì)情況××××××××××××××

設(shè)計(jì)單位 （公章）

設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人：張××202×年0×月1×日

×××××××施工情況××××××××××××××

施工單位（工程總承包單位）（公章）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：張××企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：張××202×年0×月1×日

×××××××監(jiān)理情況××××××××××××××

監(jiān)理單位 （公章）

總監(jiān)理工程師：張××202×年0×月1×日

附單位工程質(zhì)量綜合驗(yàn)收文件：

工程名稱

XXXX工程

建筑面積/工程規(guī)模

XX

工程地址

XXX市XX路XX號(hào)（根據(jù)施工許可證或工程規(guī)劃許可證填寫）

類別

¨**¨擴(kuò)建¨改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）

單位類別

單位名稱

資質(zhì)

（資格）

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

建設(shè)單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

設(shè)計(jì)單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

工程監(jiān)理單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

施工總承包

單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

消防施工

專業(yè)分包單位

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

XXXX****

X級(jí)

****011201××××

191808×××

《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查

意見(jiàn)書》文號(hào)

審查合格

日期

建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)

（依法需辦理的）

XX1號(hào)

制證日期

202×年0×月1×日

建筑名稱

使用

性質(zhì)

結(jié)構(gòu)

類型

耐火

等級(jí)

建筑

高度

層數(shù)

建筑面積

地上

地下

地上

地下

××××樓

×結(jié)構(gòu)

×商業(yè)

×級(jí)

×層

×層

××

××

××

（可加行）

¨裝修工程

裝修部位

¨頂棚¨墻面¨地面¨隔斷¨固定家具¨裝飾織物¨其他

裝修面積

裝修所在層數(shù)

¨改變用途

使用性質(zhì)

原有用途

¨建筑保溫

材料類別

¨A¨B1¨B2

保溫所在層數(shù)

保溫部位

保溫材料

續(xù)表C.0.1

查驗(yàn)內(nèi)容

項(xiàng)目名稱

結(jié)論

項(xiàng)目名稱

結(jié)論

¨建筑類別與耐火等級(jí)

¨自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)

¨總平面布置

¨火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)

¨平面布置

¨防煙排煙系統(tǒng)

¨建筑外墻、屋面保溫和建筑外墻裝飾

¨消防電氣

¨建筑內(nèi)部裝修防火

¨建筑滅火器

¨防火分隔

¨泡沫滅火系統(tǒng)

¨防爆

¨氣體滅火系統(tǒng)

¨安全疏散

¨通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)防火

¨消防電梯

¨其他國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文規(guī)定的項(xiàng)目，以及帶有“嚴(yán)禁”“必須”“應(yīng)”“不應(yīng)”“不得”要求的非強(qiáng)制性條文規(guī)定的項(xiàng)目

¨消火栓系統(tǒng)

完成工程消防設(shè)計(jì)和合同約定的消防各項(xiàng)內(nèi)容情況

已完成工程消防設(shè)計(jì)和合同約定的消防各項(xiàng)內(nèi)容（僅作示范，是否完成根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫）

工程消防技術(shù)檔案和施工管理資料（含涉及消防的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場(chǎng)試驗(yàn)報(bào)告）情況

有完整的工程消防技術(shù)檔案和施工管理資料（含涉及消防的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場(chǎng)試驗(yàn)告）（僅作示范，是否有完整相關(guān)資料根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫）

工程涉及消防的各分部分項(xiàng)工程驗(yàn)收情況，工程消防質(zhì)量情況

有完整的工程消防技術(shù)檔案和施工管理資料（含涉及消防的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備的進(jìn)場(chǎng)試驗(yàn)告）（僅作示范，是否有完整相關(guān)資料根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫）

消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試等內(nèi)容檢測(cè)情況

消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試等內(nèi)容檢測(cè)合格（僅作示范，是否檢測(cè)合格根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫）

涉及消防的建設(shè)工程竣工圖紙與經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件一致性情況

涉及消防的建設(shè)工程竣工圖紙與經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件一致（僅作示范，是否一致根據(jù)項(xiàng)目實(shí)際情況填寫）

其他需要說(shuō)明的情況

續(xù)表C.0.1

消防查驗(yàn)綜合結(jié)論：

建設(shè)單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

建設(shè)單位（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

設(shè)計(jì)單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

設(shè)計(jì)單位（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

工程監(jiān)理單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

工程監(jiān)理單位（印章）：

項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名： 年 月 日

施工單位查驗(yàn)意見(jiàn)：

消防施工專業(yè)分包單位（印章）： 施工總承包單位（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 項(xiàng)目經(jīng)理簽名： 年 月 日

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)查驗(yàn)意見(jiàn)：

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日

工程名稱

建設(shè)單位

設(shè)計(jì)單位

工程監(jiān)理單位

施工單位

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

分部名稱

分項(xiàng)工程

項(xiàng)目名稱

是否符合

經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件要求

是否符合

國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范要求

建筑防火

建筑類別與耐火等級(jí)

1

建筑類別

¨是 ¨否

¨是 ¨否

2

耐火等級(jí)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

總平面布局

3

防火間距

¨是 ¨否

¨是 ¨否

4

消防車道

¨是 ¨否

¨是 ¨否

5

消防車登高面

¨是 ¨否

¨是 ¨否

6

消防車登高操作場(chǎng)地

¨是 ¨否

¨是 ¨否

平面布置

7

消防控制室

¨是 ¨否

¨是 ¨否

8

消防水泵房

¨是 ¨否

¨是 ¨否

9

民用建筑中其他特殊場(chǎng)所

¨是 ¨否

¨是 ¨否

10

工業(yè)建筑中其他特殊場(chǎng)所

¨是 ¨否

¨是 ¨否

防火分隔

11

防火分區(qū)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

12

防火墻

¨是 ¨否

¨是 ¨否

13

防火卷簾

¨是 ¨否

¨是 ¨否

14

防火門、窗

¨是 ¨否

¨是 ¨否

15

豎向管道井

¨是 ¨否

¨是 ¨否

16

其他防火分隔

要求的部位

¨是 ¨否

¨是 ¨否

續(xù)表C.0.2

分部名稱

分項(xiàng)工程

項(xiàng)目名稱

是否符合

經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件要求

是否符合

國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范要求

建筑防火

安全疏散

17

安全出口

¨是 ¨否

¨是 ¨否

18

疏散門

（含戶門）

¨是 ¨否

¨是 ¨否

安全疏散

19

疏散走道

¨是 ¨否

¨是 ¨否

20

避難層（間）

¨是 ¨否

¨是 ¨否

21

消防應(yīng)急照明及疏散指示

¨是 ¨否

¨是 ¨否

消防電梯

22

消防電梯

¨是 ¨否

¨是 ¨否

裝飾裝修與

保溫

建筑外墻、屋面保溫和建筑外墻裝飾

23

建筑外墻、屋面保溫

¨是 ¨否

¨是 ¨否

24

建筑外墻裝飾

¨是 ¨否

¨是 ¨否

25

裝修情況

¨是 ¨否

¨是 ¨否

建筑內(nèi)部

裝修防火

26

裝修材料

¨是 ¨否

¨是 ¨否

27

電氣安裝與

裝修

¨是 ¨否

¨是 ¨否

28

對(duì)消防設(shè)施的影響

¨是 ¨否

¨是 ¨否

29

對(duì)疏散設(shè)施的影響

¨是 ¨否

¨是 ¨否

消防給水與

滅火設(shè)施

消防給水及消火栓系統(tǒng)

30

供水水源

¨是 ¨否

¨是 ¨否

31

消防水池

¨是 ¨否

¨是 ¨否

32

消防水泵

¨是 ¨否

¨是 ¨否

33

管網(wǎng)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

34

室外消火栓及取水口

¨是 ¨否

¨是 ¨否

35

室內(nèi)消火栓

¨是 ¨否

¨是 ¨否

36

水泵結(jié)合器

¨是 ¨否

¨是 ¨否

37

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

續(xù)表C.0.2

分部名稱

分項(xiàng)工程

項(xiàng)目名稱

是否符合

經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件要求

是否符合

國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范要求

消防給水與

滅火設(shè)施

自動(dòng)噴水

滅火系統(tǒng)

38

供水水源

¨是 ¨否

¨是 ¨否

39

消防水池

¨是 ¨否

¨是 ¨否

40

消防水泵

¨是 ¨否

¨是 ¨否

41

消防水箱

¨是 ¨否

¨是 ¨否

42

噴頭

¨是 ¨否

¨是 ¨否

43

報(bào)警閥組

¨是 ¨否

¨是 ¨否

44

管網(wǎng)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

45

水泵接合器

¨是 ¨否

¨是 ¨否

46

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

泡沫滅火

系統(tǒng)

47

泡沫滅火系統(tǒng)防護(hù)區(qū)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

48

泡沫儲(chǔ)罐

¨是 ¨否

¨是 ¨否

49

泡沫比例混合、泡沫發(fā)生裝置

¨是 ¨否

¨是 ¨否

50

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

氣體滅火

系統(tǒng)

51

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

建筑滅火器

52

建筑滅火器

¨是 ¨否

¨是 ¨否

防煙排煙與供暖、通風(fēng)空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)

建筑防煙

排煙系統(tǒng)

53

系統(tǒng)設(shè)置

¨是 ¨否

¨是 ¨否

54

防煙分隔

¨是 ¨否

¨是 ¨否

55

自然排煙

¨是 ¨否

¨是 ¨否

56

機(jī)械排煙

正壓送風(fēng)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

57

排煙風(fēng)機(jī)

¨是 ¨否

¨是 ¨否

續(xù)表C.0.2

分部名稱

分項(xiàng)工程

項(xiàng)目名稱

是否符合

經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件要求

是否符合

國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范要求

防煙排煙與供暖、通風(fēng)空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)

建筑防煙

排煙系統(tǒng)

58

管道

¨是 ¨否

¨是 ¨否

59

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

消防電氣

消防電氣

60

消防電源

¨是 ¨否

¨是 ¨否

61

柴油發(fā)電機(jī)房

¨是 ¨否

¨是 ¨否

62

變配電房

¨是 ¨否

¨是 ¨否

63

消防配電

¨是 ¨否

¨是 ¨否

64

用電設(shè)施

¨是 ¨否

¨是 ¨否

火災(zāi)自動(dòng)

報(bào)警系統(tǒng)

65

系統(tǒng)形式

¨是 ¨否

¨是 ¨否

66

火災(zāi)探測(cè)器的報(bào)警功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

67

火災(zāi)報(bào)警控制器、聯(lián)動(dòng)設(shè)備和消防控制室圖形顯示裝置

¨是 ¨否

¨是 ¨否

68

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

¨是 ¨否

其他

防爆

69

爆炸危險(xiǎn)場(chǎng)所（部位）

¨是 ¨否

¨是 ¨否

70

泄壓設(shè)施

¨是 ¨否

¨是 ¨否

71

電氣防爆

¨是 ¨否

¨是 ¨否

72

防靜電、防積聚、防流散等措施

¨是 ¨否

¨是 ¨否

其他系統(tǒng)

73

¨是 ¨否

¨是 ¨否

合同約定的消防各項(xiàng)內(nèi)容

完成情況

續(xù)表C.0.2

設(shè)計(jì)單位

查驗(yàn)結(jié)論：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

施工單位

查驗(yàn)結(jié)論：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

工程監(jiān)理單位

查驗(yàn)結(jié)論：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

建設(shè)單位

查驗(yàn)結(jié)論：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：

年 月 日

工程名稱

建設(shè)單位

設(shè)計(jì)單位

工程監(jiān)理單位

施工單位

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

項(xiàng)目名稱

名稱

檔案及管理資料

是否齊全

消防技術(shù)檔案

1

檔案目錄

¨是 ¨否

2

特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書

¨是 ¨否

3

消防設(shè)計(jì)文件（施工圖紙質(zhì)或帶有電子簽章的PDF圖紙）、圖紙會(huì)審及設(shè)計(jì)變更記錄

¨是 ¨否

4

特殊消防設(shè)計(jì)評(píng)估報(bào)告

¨是 ¨否

5

特殊消防設(shè)計(jì)專家評(píng)審意見(jiàn)

¨是 ¨否

6

有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料、裝飾裝修材料符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證

¨是 ¨否

7

消防產(chǎn)品、系統(tǒng)組件和材料質(zhì)量合格證證明文件（含符合市場(chǎng)準(zhǔn)入制度要求的有效證明文件、出廠合格證、進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)的復(fù)驗(yàn)報(bào)告等）

¨是 ¨否

8

消防相關(guān)組件的安裝使用、維護(hù)說(shuō)明書

¨是 ¨否

9

各消防水系統(tǒng)試壓、沖洗記錄

¨是 ¨否

10

各消防水系統(tǒng)強(qiáng)度和嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄

¨是 ¨否

11

火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)、消防應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)部件設(shè)置情況記錄

¨是 ¨否

12

火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)編程設(shè)計(jì)記錄

¨是 ¨否

13

消防應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)控制邏輯編程記錄

¨是 ¨否

14

各消防系統(tǒng)的調(diào)試報(bào)告（記錄）

¨是 ¨否

15

其他相關(guān)資料

¨是 ¨否

項(xiàng)目名稱

名稱

檔案及管理資料

是否齊全

施工管理資料

16

建設(shè)、施工（含分包單位）、工程監(jiān)理、消防服務(wù)機(jī)構(gòu)合法身份證明文件及資質(zhì)證明文件

是 否

17

竣工驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告

是 否

18

工程質(zhì)量事故處理報(bào)告

是 否

19

施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄

是 否

20

各消防系統(tǒng)施工（安裝）過(guò)程質(zhì)量管理檢查記錄

是 否

21

各消防系統(tǒng)質(zhì)量控制檢查記錄

是 否

22

裝修施工過(guò)程的施工記錄

是 否

23

裝修施工過(guò)程中所用防火裝修材料的見(jiàn)證取樣檢驗(yàn)報(bào)告

是 否

24

裝修施工過(guò)程中的抽樣檢驗(yàn)報(bào)告，包括隱蔽工程的施工過(guò)程中及完工后的抽樣檢驗(yàn)報(bào)告

是 否

25

裝修施工過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行涂刷、噴涂等阻燃處理的抽樣檢驗(yàn)報(bào)告

是 否

26

隱蔽工程驗(yàn)收記錄

是 否

27

電氣接地電阻測(cè)試記錄

是 否

28

電氣絕緣電阻測(cè)試記錄

是 否

29

建設(shè)工程消防驗(yàn)收記錄，樣表可參照“附表 房屋建筑工程消防驗(yàn)收分項(xiàng)分部工程驗(yàn)收記錄”

是 否

30

其他相關(guān)資料

是 否

施工單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

工程監(jiān)理單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

建設(shè)單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

工程名稱

建設(shè)單位

設(shè)計(jì)單位

工程監(jiān)理單位

施工單位

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

分部名稱

分項(xiàng)工程名稱

工程驗(yàn)收資料

是否齊全

建筑防火

1

建筑類別和耐火等級(jí)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

2

總平面布局分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

3

平面布置分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

4

防火分隔分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

5

安全疏散分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

6

消防電梯分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

裝飾裝修與

保溫

7

建筑內(nèi)部裝飾裝修分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

8

建筑保溫分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

9

鋼結(jié)構(gòu)防火保護(hù)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

消防給水與

滅火設(shè)施

10

消防給水及消火栓系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

11

自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

12

泡沫滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

13

氣體滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

14

建筑滅火器分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

15

水噴霧滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

16

細(xì)水霧滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

分部名稱

分項(xiàng)工程名稱

工程驗(yàn)收資料

是否齊全

消防給水與

滅火設(shè)施

17

自動(dòng)跟蹤定位射流滅火系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

防煙排煙與供暖、通風(fēng)空氣調(diào)節(jié)

18

建筑防煙排煙系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

19

供暖、通風(fēng)空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

消防電氣

20

消防供配電分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

21

消防應(yīng)急照明及疏散指示系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

22

火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)及消防聯(lián)動(dòng)控制系統(tǒng)分項(xiàng)工程消防驗(yàn)收記錄

¨是 ¨否

施工單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

工程監(jiān)理單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

建設(shè)單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

工程名稱

建設(shè)單位

設(shè)計(jì)單位

工程監(jiān)理單位

施工單位

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

單項(xiàng)

子項(xiàng)

檢測(cè)結(jié)果

是否合格

消防供電設(shè)施

1

消防配電

¨是 ¨否

2

自備發(fā)電機(jī)組

¨是 ¨否

電氣火災(zāi)監(jiān)控系統(tǒng)

3

電氣火災(zāi)監(jiān)控器

¨是 ¨否

4

剩余電流式電氣火災(zāi)探測(cè)器

¨是 ¨否

5

測(cè)溫式電氣火災(zāi)探測(cè)器

¨是 ¨否

火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)

6

火災(zāi)探測(cè)器

¨是 ¨否

7

手動(dòng)火災(zāi)報(bào)警按鈕

¨是 ¨否

8

火災(zāi)報(bào)警控制器及聯(lián)動(dòng)控制設(shè)備

¨是 ¨否

火災(zāi)應(yīng)急廣播、消防

通訊等

9

火災(zāi)應(yīng)急廣播

¨是 ¨否

10

消防通訊

¨是 ¨否

11

應(yīng)急照明

¨是 ¨否

12

疏散指示標(biāo)志

¨是 ¨否

13

消防電梯

¨是 ¨否

水滅火系統(tǒng)

14

消防供水

¨是 ¨否

15

室外消火栓

¨是 ¨否

16

室內(nèi)消火栓

¨是 ¨否

17

自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)

¨是 ¨否

18

水噴霧滅火系統(tǒng)

¨是 ¨否

19

自動(dòng)跟蹤定位射流滅火系統(tǒng)

¨是 ¨否

泡沫滅火系統(tǒng)

20

泡沫液儲(chǔ)罐

¨是 ¨否

21

比例混合器

¨是 ¨否

22

泡沫發(fā)生器

¨是 ¨否

23

泡沫消防泵

¨是 ¨否

續(xù)表C.0.5

單項(xiàng)

子項(xiàng)

檢測(cè)結(jié)果

是否合格

泡沫滅火系統(tǒng)

24

管道及部件

¨是 ¨否

25

系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

氣體滅火系統(tǒng)

26

瓶組與儲(chǔ)罐

¨是 ¨否

27

管道及部件

¨是 ¨否

28

驅(qū)動(dòng)裝置

¨是 ¨否

29

滅火劑輸送管道

¨是 ¨否

30

噴嘴

¨是 ¨否

31

安全要求

¨是 ¨否

32

氣體滅火控制器

¨是 ¨否

33

氣體滅火系統(tǒng)功能

¨是 ¨否

防排煙系統(tǒng)

34

機(jī)械加壓送風(fēng)系統(tǒng)

¨是 ¨否

35

機(jī)械排煙系統(tǒng)

¨是 ¨否

防火卷簾

36

防火卷簾

¨是 ¨否

防火門

37

防火門監(jiān)控器

¨是 ¨否

38

防火門

¨是 ¨否

施工單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

工程監(jiān)理單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日

建設(shè)單位

查驗(yàn)結(jié)論：

專業(yè)責(zé)任人（簽字）：

年 月 日